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African Population Studies
Union for African Population Studies
ISSN: 0850-5780
Vol. 12, Num. 1, 1997
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African Population Studies/Etude de la Population Africaine, Vol. 12, No. 1, March/mars 1997
Evaluation des programmes
de planification familiale : Revue critique et Exemples illustratifs
Pierre
NGOM
Navrongo
Health Research Centre, P.O.
Box 114, Navrongo,
Ghana - pngom@gha2.healthnet.org
Code Number: ep97006
Introduction
Cest
dans les années 1970 que les Nations Unies ont initié un ensemble
de travaux visant à mettre sur pieds des méthodes dévaluation
des programmes de planification familiale. Il sen est suivi une série
de publications sur ce thème (Nations Unies, 1986, 1985, 1982, 1979)
dont le plus célèbre est le Manuel IX. Initialement, ces efforts
ont surtout été centrés sur la façon dévaluer
limpact de la contraception sur les niveaux et tendances de la fécondité.
Mais très vite, il est apparu nécessaire détendre les
activités dévaluation à tous les domaines qui influencent
directement ou indirectement la performance globale des programmes, ainsi quaux
secteurs sensibles à leur impact.
En
matière dévaluation des programmes de planification familiale,
le cadre conceptuel le plus prometteur est celui proposé par le Projet
Évaluation de lUniversité de Caroline du Nord (voir Tsui et al.,
1992). Ce groupe de recherche suggère que lévaluation des programmes
doit couvrir les domaines suivants: lenvironnement institutionnel (lois, supports,
politiques, assistance extérieure etc...), lorganisation, le fonctionnement,
lutilisation, et la qualité des services de planification familiale,
la demande denfants, les niveaux et tendances de la fécondité,
la pratique contraceptive, et la demande de planification familiale.
La
présente contribution examinera seulement les techniques dévaluation
portant sur les trois domaines suivants: lutilisation des services de planification
familiale, la demande de planification familiale, et la fécondité.
Les méthodes dévaluation des autres secteurs sont disponibles
dans des publications récentes qui traitent de la question (voir par
exemple Nazzar et Phillips, 1994a, Bertrand et al., 1994, Garcia-Nunez, 1992,
Jain et Bruce, 1993).
Evaluation
de lutilisation des services de planification familiale
Plusieurs
techniques sont disponibles pour évaluer lutilisation des services de
planification familiale. Ils consistent en lexamen de certains des indices
suivants: a) le nombre annuel de nouveaux clients qui adoptent la planification
familiale; b) la distribution (en pourcentage) des contraceptifs par type de
méthode utilisée; c) le nombre annuel de couple-années
de protection (CAP) résultant de lensemble des contraceptifs distribués
par le programme de planification familiale; d) le nombre annuel de visites
enregistrées par tous les centres de planification familiale couverts
par le programme; e) le taux annuel de discontinuation des méthodes contraceptives;
et f) le profil socio-démographique des utilisatrices des méthodes
de planification familiale.
Dans
ce qui suit, nous examinons uniquement lun des indices précédents,
le CAP, qui est dailleurs loutil le plus utilisé lorsquil sagit dévaluer
lutilisation des services de planification familiale. Le CAP est presque incontournable
puisquil est exigé par les bailleurs de fonds qui sintéressent
à la planification familiale tels que la Fédération internationale
de planification familiale et lUSAID.
Le
nombre annuel de couple-années de protection assurés par le service
de planification familiale à évaluer fournit une idée sur
sa performance. Le CAP est obtenu en convertissant le volume annuel de contraceptifs
distribués en nombre annuel de femmes efficacement "protégées"
par les méthodes contraceptives. La méthode adéquate pour
effectuer une telle conversion est un sujet à controverse (Center for
Disease Control, 1985; Shelton, 1991; Stover et al., 1993). En 1991, lUSAID
a proposé un tableau de conversion pour résoudre le problème
ci-dessus (AID, 1991). Nous en présentons une version modifiée
ci-dessous (Tableau 1).
Tableau
1: Coefficients de Conversiona à utiliser pour le calcul de
lindice CAP.
Quantité
annuelle de contraceptifs distribués
|
DIUb
|
condoms
|
Contraceptifs
oraux c
|
Norplant
|
Doses
(ml) de Dépoprovéra
|
Femmes
stérilisées
|
Comprimés
d effervescents
|
Coefficients
de conversion
|
3,800
|
0,007
|
0,067
|
3,500
|
0,250
|
10,000
|
0,007
|
a
Les méthodes traditonnelles de planification familiale nont pas été
inclues dans le tableau ci-dessus. Des coefficients de conversions existent
pour de telles méthodes (voir Labbok, 1992), mais le raisonnement qui
sous- tend la valeur des coefficients proposés me semble peu convaincant.
b Il
sagit du DIU-CuT380-A.
c Exprimés en cycles
d Utilisés par voie
vaginale (Neo-Sampoon, Conceptrol, etc...).
Lindice
CAP se calcule aisément puisque les services de planification familiale
maintiennent généralement un Système dInformation pour
la Gestion (SIG) de leur stock annuel de contraceptifs. En guise dexemple,
supposons quen 1994 le programme national de planification familiale dun pays
donné déclare les statistiques suivantes: 6 insertions de DIU,
18 implantations de Norplant, 4.150 condoms distribués, 332 cycles de
pilules distribués, 88 ml dinjections de Dépoprovéra,
2 femmes stérilisées, et 256 comprimés effervescents distribués.
Si tous les contraceptifs distribués ont été utilisés
par les clientes, alors le nombre de couple-années de protection assuré
par ce programme de planification familiale est de 180 CAP pour lannée
1994.
Il
nest pas toujours aisé dinterpréter ce résultat: 180
CAP peuvent être considérés comme étant 180 femmes
efficacement protégées (pour un an) par lensemble des contraceptifs
distribués, ou bien 720 femmes efficacement protégées (pour
3 mois) par les contraceptifs distribués. Une deuxième critique
- assez sérieuse - du CAP est relative à son caractère
annuel: en évaluant le programme de planification familiale mentionné
dans lexemple précédant, les 180 CAP sont mis à lactif
des performances de lannée 1994, alors que laction des DIU distribués
sétend sur 3,8 ans (voir coefficient de conversion), celle du Norplant
3,5 ans, et la stérilisation (ligature des trompes par exemple) sur une
dizaine dannées. Finalement, lhypothèse selon laquelle tous
les contraceptifs distribués ont été utilisés nest
pas très solide. Même si tel est le cas, un bon nombre de contraceptifs,
surtout ceux qui sont temporaires (pilule, condom, méthodes vaginales),
ne sera pas utilisé correctement.
Evaluation
du degré de satisfaction de la demande de planification familiale
Stimuler
et satisfaire la demande des couples à réguler leur fécondité
est un des objectifs principaux des services de planification familiale. Pour
évaluer dans quelle mesure une telle demande est satisfaite par le programme
de planification familiale, il est souvent fait recours à la fraction
de la demande de planification familiale qui est satisfaite (FDS) pour une date
donnée. Lorsque des données denquête sont utilisées,
cet indice est obtenu en divisant le nombre de femmes utilisatrices de contraceptifs
par le nombre total de femmes qui ont exprimé une demande de planification
familiale.
Lindice
FDS sexprime comme suit:
La
demande despacement concerne lensemble des femmes mariées ou en union
au moment de lenquête et comprend: celles qui ont déclaré
vouloir attendre une durée spécifique avant de contracter leur
prochaine grossesse et qui utilisent une méthode contraceptive (le),
celles qui sont fertiles et qui veulent attendre une durée spécifique
avant leur prochaine grossesse et qui nutilisent pas de contraceptifs plus
toutes les femmes qui sont enceintes ou aménorhéiques et dont
la dernière grossesse ou celle en cours a eu lieu à un moment
non voulu et qui nutilisaient pas de contraceptifs pour léviter (me),
et enfin celles qui sont actuellement enceintes et dont la grossesse courante
est intervenue plus tôt que prévue du fait de linefficacité
de la méthode contraceptive utilisée plus celles qui sont actuellement
aménorhéiques et dont la dernière grossesse a eu lieu plus
tôt que prévue pour la même raison (ne).
La
demande darrêt concerne lensemble des femmes mariées ou en union
au moment de lenquête et comprend: celles qui ne veulent plus avoir d'enfants
et qui utilisent une méthode contraceptive (la), celles qui
sont fertiles et qui ne veulent plus avoir denfants et qui nutilisent pas
de contraceptifs plus toutes les femmes qui sont enceintes ou aménorhéiques
et dont la dernière grossesse ou celle en cours est non desirée
et qui nutilisaient pas de contraceptifs pour léviter (ma),
et enfin celles qui sont actuellement enceintes dont la grossesse courante,
non désirée, est intervenue alors quelles utilisaient une méthode
contraceptive plus celles qui sont actuellement aménorhéiques
et dont la dernière grossesse, non désirée, a eu lieu alors
quelles utilisaient une méthode contraceptive (na).
Au
dénominateur de lindice FDS il est aisée de reconnaître
la demande (ou besoin) non satisfaite de planifcation familiale me
+ ma. Il faut également noter que toutes les grandeurs utilisées
pour le calcul de FDS sont en chiffre absolue, mais peuvent être utilisées
lorsquelles sont exprimées en pourcentage de lensemble des femmes mariées
ou en union âgées de 15 à 49 ans révolus au moment
de lenquête. A titre dexemple illustratif, nous présentons ci-après
le cas du Ghana circa 1988 (Tableau 2). Le tableau suivant indique que parmi
toutes les femmes mariées, en âge de procréer, qui ont un
besoin de planifier leur fécondité, seulement un quart dentre
elles arrivent à satisfaire leur demande. Ainsi donc, le programme de
planification familiale narrive pas à satisfaire près de trois
quarts de la demande totale (DT) qui concerne près de la moitié
des femmes mariées en âge de procréer!
Il
est à noter que la proportion de femmes mariées, en âge
de procréer, ayant une demande satisfaite de planification familiale
(DS), qui est le numérateur du FDS, est aussi égale au taux de
prévalence contraceptive. Par conséquent, lindice FDS nest autre
quune version corrigée du taux de prévalence contraceptive, le
facteur de correction étant linverse de la proportion de femmes mariées,
en âge de procréer, ayant une demande de planification familiale.
Ceci met en lumière lavantage principal du FDS: cest un outil dévaluation
plus puissant que le taux de prévalence contraceptive (TPC) puisquil
met en relation lutilisation de la planification familiale à la demande
(alors que le TPC rapporte lensemble des utilisatrices de la planification
familiale à toutes les femmes mariées en âge de procréer,
quelles aient exprimé ou non une demande de planification familiale).
Table
2: Évaluation de la fraction de la demande satisfaite (FDS) de planification
familiale (Ghana, 1988)
Indice
|
le
|
me
|
ne
|
la
|
ma
|
na
|
Demande
Satisfaite (DS)
|
Demande
Totale (DT)
|
FDS
|
Valeur
(en %)
|
8,0
|
26,2
|
n.d.
|
4,9
|
9,0
|
n.d.
|
12,9
|
49,8
|
25,9
|
Source:
Données de lEDS-Ghana de 1988.
NB:
les quantités n e and n a ne peuvent pas être
calculées à partir de lEDS-Ghana de 1988. Toutefois, n e
+ n a a été estimé et incorporé dans
le calcul du dénominateur DT de lindice FDS. Lestimation a été
faite en observant quil existe une corrélation entre la proportion de
grossesses non désirées (GND) et n e + n a
, le coefficient de corrélation est denviron 0,58. Les données
de 17 pays en voie de développement ayant participé à lEDS
ont été utilisés pour estimer la relation n e
+ n a = 0,23GND+1,25. Pour le Ghana, GND est égal à
2,0 % ce qui conduit à n e + n a = 1,7, doù
DT=8,0+26,2+4,9+9,0+1,7. Le plus souvent n e et n a peuvent
être négligés lorsquils ne sont pas disponibles.
Lindice
FDS prend en considération certaines femmes enceintes ou en aménorrhée:
cela est, dans une certaine mesure, nébuleux puisque lévaluateur
calcule cet indice avec au dénominateur une sous-population qui nest
pas exposée au risque de contracter une grossesse et au numérateur
les utilisatrices de la contraception. Une telle inclusion, dans la demande
totale, est justifiable pour les femmes dont la grossesse courante ou la plus
récente, non désirée, a eu lieu alors quelles nutilisaient
pas la contraception (voir définitions de u e et u a
plus haut): elles ont un besoin non satisfait de planification familiale. Les
femmes enceintes ou en aménorrhée (voir définitions de
ve et va plus haut), dont la dernière grossesse,
non désirée, a eu lieu alors quelles utilisaient la contraception,
peuvent elles aussi, être raisonnablement inclues dans la demande totale.
Largument le plus souvent avancé (Westoff et Ochoa, 1991) est que celles-ci
vont vraisemblablement chercher à utiliser la contraception dans un futur
très proche.
Évaluation
de limpact des services de planification familiale sur la fécondité
Le
noyau central de lévaluation des programmes de planification familiale
a toujours consisté en un ensemble defforts visant à répondre
par oui ou non à la question suivante: le programme a-t-il induit une
baisse significative sur les tendances de la fécondité des populations
ciblées? Lutilisation dindices conventionnels de natalité et
de fécondité (tels que le taux brut de natalité, lindice
synthétique de fécondité, la longueur médiane des
intervalles intergénésiques ouvert et fermé, etc.) ne permet
pas toujours dapporter une réponse simple à une telle question,
et ce pour deux raisons principales:
- le programme de planification familiale nest pas le seul facteur qui influence
le comportement procréateur des couples;
- Il nest pas toujours facile de délimiter de façon appropriée
la période pendant laquelle limpact du programme est supposée
avoir eu lieu.
Les
Nations Unies ont une longue tradition en matière dévaluation
de limpact des programmes de planification familiale sur la fécondité
(voir United Nations, 1979, 1982, 1985, 1986). La plus populaire des techniques
proposées par les Nations Unies est certainement la Méthode de
la Prévalence qui permet de calculer le nombre annuel de naissances qui
nont pas eu lieu du fait de lexistence du programme de planification familiale.
Cette méthode est assez simple à utiliser puisquelle requiert
seulement la connaissance du taux de prévalence contraceptive (selon
la source dapprovisionement) et celle des taux de fécondité légitime
par groupes dâges, ainsi que dun ensemble de coefficients délasticité
par groupes dâges (voir ceux proposés par Bongaarts, 1985: p.101).
La méthode de la prévalence - qui, il est vrai, commence à
prendre de lâge - doit faire face à une critique de taille: toutes
les naissances évitées par les femmes qui ont utilisé les
services offerts par le programme de planification familiale ne doivent pas
être mises à lactif de ce programme puisquun certain nombre dentre
elles serait evité même si les dits services nexistaient pas.
La raison est simple: en labsence du programme de planification familiale,
certaines clientes auraient utilisé dautres sources dapprovisionnement
de méthodes contraceptives.
La
mouvance récente en matière dévaluation de limpact des
programmes de planification familiale sur la fécondité fait de
plus en plus appel à la notion de fécondité non désirée.
Lindice synthétique de fécondité non désirée
(ISFND), qui se calcule de la même manière que lindice synthétique
de fécondité (ISF), sobtient en multipliant par cinq la somme
des taux annuels de fécondité non désirée par groupes
dâge quinquennaux.
Un
tel procédé suppose quune claire distinction soit faite entre
naissances désirées et non désirées. La collecte
de données sur les naissances désirées et non désirées
laisse souvent à désirer. Pour les Enquêtes Démographiques
et de Santé (EDS), et ce pour toutes les naissances survenues au cours
des cinq années précédant la date de lenquête, la
question destinée à produire de telles données est la suivante:
"Au moment où vous êtes tombées enceintes de (NOM), vouliez-vous
tomber enceinte en ce moment-là, vouliez-vous attendre plus tard ou vouliez-vous
ne plus avoir denfant?". Les naissances qui tombent dans la dernière
catégorie sont considérées comme non désirées,
et celles qui appartiennent aux deux premières catégories sont
dites désirées. Il est évident quen milieu africain, beaucoup
de grossesses non désirées aboutiront à des naissances
désirées, tout simplement par ce que la question a été
posée après la venue au monde de lenfant. La conséquence
est une sous-estimation sérieuse de lISFND. Ce problème peut
être contourné en adoptant la correction proposée par Bongaarts
(1990).
LISFND
est donc une mesure du nombre denfants non désirés quune femme
aurait eu au cours de sa période féconde si la situation actuelle
se maintenait dans le futur. Plus le programme de planification est capable
de satisfaire toutes les femmes qui veulent éviter de telles naissances,
plus lISFND sera proche de zéro. Une telle relation doit être,
toutefois, interprétée avec précaution parce quelle dépend
des niveaux de la fécondité et de la demande denfants. Par exemple,
daprès lEDS-II du Sénégal de 1992/93, lISFND est de
0,8 pour le milieu rural, et de 1,3 pour le milieu urbain (Ndiaye et al. 1994).
Ces valeurs indiquent plutôt lampleur du défi qui attend le programme
de planification familiale dans les deux zones. Il est fort probable que, dans
le futur, ces indices augmenteront dabord pour atteindre un maximum avant de
décroître graduellement vers zéro. En effet, la baisse de
la fécondité sur une longue période saccompagnera dune
baisse plus rapide de la demande denfants parce que celle-ci est en partie
créée par lexistence même du programme de planification
familiale: il en résulte, dans un premier temps, une hausse de lISFND.
Ensuite, linteraction de la demande denfants et de loffre de planification
familiale érode lISFND puisque, du fait du succès du programme,
les couples sont de plus en plus capables déviter toutes les naissances
non désirées.
Une
telle conclusion est jugée inacceptable par certains économistes.
Selon Pritchett (1994a), économiste à la Banque Mondiale, ce qui
est important dans la baisse de la fécondité mentionnée
ci-dessus cest, non pas linteraction de la demande denfants avec le programme
de planification familiale, mais plutôt les facteurs de développement
qui ont induit des variations dans la demande denfants. Cet argument conduit
lauteur à conclure, après des détours économétriques
et empiriques très fouillés, quen définitive lISFND est
inutile et quune fois la demande denfants prise en compte, les programmes
de planification familiale naffectent en rien les niveaux de fécondité.
Il sen est suivi un débat houleux dans les colonnes de Population
and Development Review (voir Knowles et al., 1994; Bongaarts, 1994; et Pritchett,
1994b).
Conclusion
Actuellement,
la population ciblée par les programmes de planification familiale est
essentiellement les femmes mariées en âge de procréer, et
la pertinence des indices dévaluation disponibles sont victimes de cela.
Dans le futur, les activités dévaluation devront inévitablement
sadapter au fait quune telle cible sétendra de plus en plus à
dautres groupes de population ayant des besoins assez spécifiques (les
adolescentes, par exemple). Pour le moment, Il existe plus de deux cents indicateurs
dévaluation des programmes de planification familiale et une vingtaines
de secteurs à évaluer. La présente communication a permis
seulement de donner une idée sur quelques techniques dévaluation
relatives aux trois domaines suivants: lutilisation des services de planification
familiale, la demande de planification familiale, et limpact des programmes
sur la fécondité. Les techniques exposées ci-dessus sont
toutes quantitatives, mais il existe dautres procédures dévaluation
qui sont purement qualitatives.
Remerciements:
Cet article a bénéficié de commentaires et suggestions
faites par le Dr. Placide Tapsoba (Population Council-Dakar). Une version antérieure
de cette contribution a été préparée pour latelier
ORSTOM/ENSEA sur "Santé de la reproduction dans les pays à croissance
démographique rapide: approches méthodologiques" (Abidjan, 10-13
Mai 1995).
Pierre
Ngom, Ph.D. est stagiaire post-doctoral Mellon/Population Council au Navrongo
Health Research Centre (Nord Ghana) où il dirige son Système de
Surveillance démographique.
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Copyright 1997 - Union for African Population
Studies.
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