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Revista Colombia Médica
Universidad del Valle - Facultad de Salud
ISSN: 0120-8322 EISSN: 1657-9534
Vol. 32, Num. 1, 2001, pp. 04-09
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Revista Colombia Médica, Vol. 32, Num. 1, 2001, pp.4-9
Oportunidad, satisfacción y
razones de no uso de los servicios de salud en Colombia, según
la encuesta de calidad de vida del DANE
Freddy Velandia,
Econ.1, Nelson Ardón,
Odontol.1, José Miguel
Cárdenas, M.D.2, María Inés
Jara,
Fil.1,
Nicolás Pérez,
M.D.2
1. Profesor Investigador, Programas de Postgrado en
Administración de Salud y Seguridad Social, Facultad de
Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad
Javeriana, Bogotá.2. Inve
stigador en Servicios de Salud, Universidad
Católica, Manizales.
Code Number: rc01002
RESUMEN
Los resultados de este estudio muestran que la
oportunidad y la calidad de los servicios de atención en
salud, fueron bien evaluadas por parte de la población
colombiana. Asimismo, la investigación logró
identificar algunos factores que determinan las variaciones en las
evaluaciones de la oportunidad y de la calidad, lo mismo que en las
razones para no utilizar los servicios de atención
médica, advirtiéndose que esos factores en conjunto no
tienen una alta capacidad explicativa. Con relación a las
razones de no uso de los servicios, se encontró que la
población que no utilizó los servicios de
atención médica, mencionó en 64.7% de los casos
ciertas "razones" para no hacerlo, que de alguna manera se asocian
con problemas en la calidad. Entre las más importantes,
tenemos las que se pueden calificar como de accesibilidad, entre
ellas larga distancia hasta el oferente (accesibilidad
"geográfica"), falta de dinero (accesibilidad
"económica") y falta de credibilidad en los agentes de salud
(accesibilidad "cultural"). Finalmente, es importante anotar que
existen evidencias directas (p.e., las demoras o la evaluación
de "mala calidad" de los servicios) y evidencias indirectas (la no
utilización de los servicios de salud a través de la
seguridad social o simplemente la no utilización de los
mismos) que sugieren que los problemas relacionados con la calidad de
los servicios de salud pueden ser mayores de lo que aparentemente se
pudo evidenciar. Las evidencias indirectas, en particular,
podrían estar sugiriendo que el sistema de seguridad social
está causando dificultades que se reflejan en la actitud del
usuario o que simplemente no ha podido resolverlas.
Palabras claves: Calidad. Oportunidad.
Satisfacción. Razones de no uso.
Sistema de seguridad social en
salud.
SUMMARY
This paper resumes the main findings of a
research project based on the National Quality of Life performed by
DANE (National Administrative Department of Statistics) in 1997. We
analized the main characteristics of the health services in Colombia,
in terms of oportunity, satisfaction and reasons for not using the
health services by Colombian people. The results showed mainly that
the oportunity and the quality (measured in terms of satisfaction) of
health services were satisfactorily evaluated by those Colombian
people who used them. In the same way, the study identified some key
factors which determined the variations in the evaluation this
oportunity and quality, as well as the reasons for not using the
health care services, warning that those factors jointly don't have a
highly explanatory capacity. The reasons for not using the health
care services, mentioned by the people who not use health services
were certains reasons which in some way are asociated with problems
referred to quality. Among the most important were those referred
with problems regarding to accesibility. Finally, it is important to
point out that exists both direct and indirect evidences that suggest
that these problems related to health services quality can be much
more important than they apparently appear.The indirect evidences,
for example, suggest that the Colombian Social Security System is
causing difficulties reflected in the user´s
attitute.
Key words: Quality. Oportunity.
Satisfaction. Reasons for not using. Social Security System.
La reforma a la salud colombiana, concretizada
en la Ley 100 de 1993, pretende, entre otros objetivos fundamentales,
brindar una atención en salud de óptima calidad a los
usuarios del nuevo sistema, atención que tradicionalmente se
ha evaluado de manera negativa tanto por los usuarios como por los
proveedores del servicio. Para ello ha establecido los
parámetros que la definen y ha creado los respectivos
mecanismos de control para garantizarla1.
Debido a que son muchas las definiciones que
actualmente existen sobre calidad en salud y su manera de abordarla,
ello ha originado la aparición de una diversidad de enfoques
para su medición. Por un lado, tenemos la perspectiva de los
profesionales de la salud, quienes enfatizan en los aspectos
técnico-científicos de la atención,
además de considerar la interacción
proveedor-paciente2. Otra
perspectiva es la que se relaciona con los organizadores del sector
salud y que incluye a las aseguradoras de carácter
público y privado del nuevo sistema, las cuales de entrada
reconocen la complejidad de trabajar en el nuevo mercado, y abordan
la salud a nivel poblacional, enfatizando en los atributos de la
atención que reflejen el funcionamiento de los sistemas
organizacionales3,4.
Pero, aunque estas perspectivas son importantes
y útiles, sobre todo la que tiene que ver con los
profesionales de salud y los proveedores del servicio, en los
últimos años hubo un interés creciente en
considerar la opinión de los usuarios como indicador
importante de la calidad de la atención en salud, buscando dar
respuesta a sus preferencias individuales y colmar sus
expectativas5.
En Colombia, después de implementada la
actual reforma del sector salud, se puede decir que son muy escasos
los estudios que a nivel nacional y bajo la perspectiva del usuario
han pretendido hacer una evaluación de la calidad del actual
sistema de seguridad social. Entre ellos se destaca como uno de los
más importantes el informe divulgado por la Misión
Social5 fundamentado en la Encuesta
de Calidad de Vida de 1997 del Departamento Administrativo Nacional
de Estadística (DANE), donde se evidencia en general una alta
calificación de la población en relación con la
calidad de los servicios de salud brindados en el país, pero
se destaca asimismo la baja calificación dada a los servicios
de salud prestados a través de la seguridad social, más
específicamente a través del Instituto de Seguros
Sociales (ISS). Y aunque parezca muy apresurado determinar el impacto
de la actual reforma a la seguridad social en salud sobre los
principales problemas del sector, se hace necesario adelantar
estudios que analicen sus avances y limitaciones para poder
reorientar en forma efectiva los cursos de acción en materia
de política sanitaria en Colombia.
MATERIALES Y METODOS
Para el presente estudio se utilizaron los
datos recogidos en el formulario de hogares de la Encuesta Nacional
de Calidad de Vida del DANE realizada durante el segundo semestre de
1997 a partir de una submuestra de 10,016 hogares representativa de
la población total del país (39'842,424 personas). Esta
base de datos se solicitó a las autoridades del DANE y se
reelaboró con únicamente las variables pertinentes para
la investigación y se le asignó nuevos códigos
que permitieran efectuar los análisis previstos. Para el
procesamiento y análisis de la información se
usó el paquete estadístico SPSS y el programa STATA
versión 5.0.
Es importante anotar que para el
análisis de las variables de oportunidad, calidad
(satisfacción) y las razones de no uso, que se asumieron como
las variables dependientes del estudio y cuyos análisis y
descripciones constituyen la parte central del presente estudio, se
calcularon principalmente proporciones con sus correspondientes
intervalos de confianza de 95%, pruebas c2 y regresiones
logísticas, trabajando directamente con los datos de la
muestra, sin efectuar expansiones al universo que para ese año
lo constituían 39'842,424 personas.
RESULTADOS
Oportunidad de los servicios de salud. El
análisis de esta variable se fundamenta en los resultados
obtenidos a partir de las 5,838 personas que dentro de la muestra
solicitaron y utilizaron efectivamente los servicios formales de
salud. Ellas calificaron la oportunidad a través de una
única pregunta (F-23) con dos categorías de respuesta:
¿Considera que la atención fue: a) oportuna b) demorada,
en relación con los servicios utilizados en los últimos
30 días?
Se observó una alta calificación
a la oportunidad de los servicios, pues 84.3% (intervalo 83.4-85.3)
de los encuestados los consideró oportunos, sólo 15.3%
(intervalo 14.4-16.2) demorados.
Al analizar la asociación de la
oportunidad con algunas de las variables independientes consideradas
a través de la prueba c2, se
encontró que no hubo una asociación significativa de la
oportunidad con el hecho de estar o no afiliado al Sistema de
Seguridad Social (c2 0.079, nivel de
significancia de 0.779 y 1 gl), con la afiliación al
régimen contributivo o subsidiado (c2 1.07, nivel de
significancia de 0.302 y 1 gl), ni con el hecho de estar afiliado a
una entidad prestadora de salud (EPS) -caja de previsión, a
una empresa social del estado o a un sistema especial de salud como
los de las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, el
magisterio o Ecopetrol (c2 1.05, nivel de
significancia de 0.593 y 2 gl). En cambio, sí se
encontró una asociación significativa entre la
evaluación de la oportunidad y el plan de salud utilizado por
la persona, en el sentido de haber usado los servicios proporcionados
a través de su seguridad social, los servicios de un plan
complementario, los recursos propios o alguna combinación de
esas tres opciones anteriores (c2 32.42, nivel de
significancia de 0.000 y 4 gl). Se destaca en particular el hecho que
82.7% de las personas (intervalo 81.2-84.2), una proporción
inferior a la media nacional (84.3%), encontró oportunos los
servicios provistos por las entidades de seguridad social.
Identificación de factores asociados con
la oportunidad mediante regresión logística. Con el fin
de identificar entre las variables que se sometieron a
indagación aquellas que, de una manera más definitiva,
pudieran estar asociadas con la evaluación de la oportunidad,
se usó un modelo de regresión logística que se
define de la siguiente forma (no se pretendió construir un
modelo con fines predictivos y, además, el
R2 fue muy
pequeño):
Li = ln [Pi/(1-Pi)] =
ß0 + ß1X1i +
ß2 X2i + ... + ßn
Xni + ui
En donde Pi es la probabilidad de que,
según un conjunto determinado de características (X) de
los usuarios, ellos evalúen los servicios de atención
médica como oportunos, mientras que 1-Pi es la probabilidad de
que, dado ese mismo conjunto de características (X) los
usuarios digan que los servicios no son oportuno (demorados).
De acuerdo con los resultados arrojados por la
regresión que se aplicó a los 5,838 pacientes que
utilizaron los servicios, se encuentra que los siguientes factores o
variables estuvieron asociados con la oportunidad: la edad, el estado
de salud percibido, los motivos de consulta, el servicio de salud
utilizado, el plan de salud utilizado (en este caso el logaritmo de
la relación de probabilidades es mayor cuando se utiliza el
plan o seguro de salud o los recursos propios), la entrega de
medicamentos, la ocupación y la afiliación a la
seguridad social (el logaritmo de la relación de
probabilidades es mayor cuando no se está afiliado a la
seguridad social). Estos resultados corroboran algunas asociaciones
obtenidas a través del c2 y se descubren
otras nuevas como la afiliación a la seguridad social.
Calificación de la calidad (en
términos de satisfacción). Igual que con la
oportunidad, la calidad (en términos de satisfacción)
se evaluó por las mismas 5,838 personas que solicitaron y
utilizaron efectivamente los servicios formales de salud durante los
últimos 30 días anteriores a la encuesta. La
evaluación se hizo mediante una única pregunta (F-24)
con tres categorías de respuesta: considera que la calidad del
servicio fue: a. Buena; b. Regular; c. Mala.
Los resultados arrojados muestran que 82.7% de
la población colombiana (intervalo 81.7-83.7) consideró
que la calidad de los servicios era buena; 14.2% (intervalo
13.3-15.1) regular; y sólo 3.1% (intervalo 2.7-3.5) mala.
Particularmente, quienes usaron sus planes complementarios de salud
dieron la mejor calificación (98.3%), en contraste con quienes
usaron su afiliación a la seguridad social, quienes
sólo calificaron los servicios como buenos en 80.9% de los
casos (intervalo: 79.3-82.5), proporción inferior a la media
nacional.
Al analizar la asociación de la calidad
(satisfacción) con algunas de las variables independientes
consideradas con base en la prueba c2, se
encontró entre los hallazgos más importantes, que no
hubo una asociación significativa entre la calidad y el tipo
de profesional de la salud que ofreció la atención
(médico, enfermera o promotor de salud) (c2 0.877,
nivel de significación de 0.645 y 2 gl); con el hecho de estar
o no afiliado al sistema de seguridad social (c2 1.26, nivel de
significación de 0.534 y 2 gl), con la afiliación al
régimen contributivo o subsidiado (c2 0.901, nivel de
significación de 0.637 y 2 gl), ni con el hecho de estar
afiliado a una EPS-caja de previsión, a una empresa social del
estado o a un sistema especial de salud (c2 2.56, nivel de
significación de 0.634 y 4 gl). Por otro lado, sí se
encontró una asociación significativa entre la
evaluación de la calidad y el plan de salud utilizado por la
persona (c2 de 26.70, nivel de
significación de 0.001 y 8 gl).
Identificación de factores asociados con
la calidad (satisfacción) mediante regresión
logística. Al igual que para la evaluación de la
oportunidad, se realizó una regresión
logísticas. De acuerdo con los resultados arrojados por la
regresión, que se aplicó a las 5,838 personas enfermas
que utilizaron los servicios, se encuentra que los siguientes
factores o variables relacionados con el nuevo sistema de seguridad
social, están asociados con la calidad (satisfacción):
la entidad de afiliación (el logaritmo de la relación
de probabilidades es mayor para los afiliados a una ESS), los motivos
de consulta (el logaritmo de la relación de probabilidades es
mayor cuando, por una parte, los servicios se usan por ser los
mejores y, por la otra, cuando se usan por recomendación), la
afiliación a la seguridad social (el logaritmo de la
relación de probabilidades es mayor cuando no se está
afiliado a la seguridad social). Estos resultados, más seguros
y definitivos, descubren asociaciones significativas que no se
evidenciaron con la prueba del c2, como la
afiliación a la seguridad social y el tipo de entidad de
afiliación.
Razones de no uso de la atención en
salud. Mediante una pregunta (F-21) la encuesta intentó captar
las razones que tenían las personas para no utilizar los
servicios formales: Cuál fue la razón principal por la
que no solicitó o recibió atención
médica: a) el caso era leve; b) no tuvo tiempo; c) el centro
de atención queda lejos; d) falta de dinero; e) considera que
el servicio es malo; f) no lo atendieron; g) no confía en los
médicos; h) ha consultado antes por ese problema y no se lo
han resuelto; j) muchos trámites para la cita. Esta pregunta
indagaba las razones por las cuales 1,719 personas no solicitaron o
no recibieron atención médica en los últimos 30
días por parte de un profesional o institución de salud
(hospital, clínica, centro o puesto de salud) por un promotor
de salud o una enfermera, sino que acudieron a un recurso informal de
salud (boticario, tegua, yerbatero, etc.) o no hicieron nada para
resolver su caso.
Al notar que en los análisis con base en
la prueba c2 se obtenía
un gran número de celdas con menos de 5 casos, se
procedió a agrupar las nueve categorías de respuesta en
sólo cuatro, considerando los aspectos de accesibilidad,
oportunidad, satisfacción y calidad técnica de los
servicios. Las agrupaciones fueron las siguientes:
Categoría 1. El caso era leve, no tuvo
tiempo. Esta categoría reunió las razones no
relacionadas con la calidad.
Categoría 2. El centro de salud era
lejos, falta de dinero, no confiaba en los médicos. Son
razones de falta de accesibilidad.
Categoría 3. El servicio era malo,
había consultado antes y no le resolvieron su caso. Son
razones relacionadas con la calidad técnica o la
eficiencia.
Categoría 4. No lo atendieron,
existían muchos trámites para las citas. Son razones
relativas a la oportunidad.
Los resultados obtenidos demuestran que de esas
1,719 personas que no acudieron a los servicios formales de salud,
53.9% dio razones de accesibilidad, 35.3% razones no relacionadas con
la calidad, 6% razones de calidad técnica y sólo 4.8%
razones de oportunidad.
Analizando mediante la prueba de c2 la
asociación de las razones de no uso con las variables
independientes que miden atributos del Sistema de Seguridad Social en
Salud, se encontró que hubo una importante asociación
de esta variable con la afiliación al sistema (c2 116.41,
nivel de significación de 0.000 y 3 gl), con el tipo de
entidad de afiliación a la seguridad social (c2 116.4,
nivel de significación de 0.000 y 3 gl) y con el
régimen de afiliación (c2 245.58, nivel de
significación de 0.000 y 6 gl).
Los no afiliados a la seguridad social dieron
una mayor importancia a las razones de accesibilidad, con 65.3%
(intervalo 62.2%-68.4%), que los afiliados, con 42% (intervalo
38.7%-45.3%); esta situación se invirtió en
relación con las razones que nada tienen que ver con la
calidad pues, mientras que 42.6% de los afiliados (intervalo
39.2%-46%) le dio más importancia a estas razones, los no
afiliados les dio un peso menor de 28.3% (intervalo 25.3%-31.3%). De
otro lado, se pudo observar que los afiliados otorgan más peso
a las razones de calidad y oportunidad (6.9% y 8.5%) que los no
afiliados (6% y 5%).
Según la entidad de afiliación,
se evidenció un contraste importante en relación con la
accesibilidad: mientras que los afiliados a sistemas especiales le
dieron un mayor peso (61%) (intervalo 55.2%-66.8%), los afiliados a
las EPS, cajas de prevención y cajas de compensación le
otorgaron uno menor (26.1%) (intervalo 21.9%-30.3%). Esta
relación se invierte frente a las razones que no tienen que
ver con la calidad pues, mientras 52.7% de las personas que
están afiliadas a las EPS, cajas de previsión y de
compensación (intervalo 47.9%-57.5%) le dio importancia a este
tipo de razones, sólo 29% de los afiliados a los sistemas
especiales (intervalo 23.6%-34.4%) se la otorgaron.
En cuanto al régimen de
afiliación, existen diferencias importantes; por ejemplo,
mientras que los afiliados al régimen subsidiado dieron
más peso a las razones de accesibilidad (54.9%) (intervalo
50.8%-59%), los afiliados al régimen contributivo sólo
15.3% (intervalo 11%-19.6%) le dio a estas mismas razones alguna
importancia. Esta situación se invierte en el caso de las
razones que nada tienen que ver con calidad, donde 59.1% de los
afiliados al régimen contributivo (intervalo 53.3%-64.9%) le
otorga más peso a este tipo de razones que los del
régimen subsidiado, donde lo hace 34.6% (intervalo
30.7%-38.5%).
Por último, también se destaca
que el recurso de salud utilizado se asoció con las razones
para no acudir al sistema formal de salud (c2 de 126.52, nivel
de significación de 0.000 y 15 gl). Llama la atención
cómo las personas que recurrieron al tegua o empírico
dieron más importancia a las razones de accesibilidad, con
72.8% (intervalo 64.2%-81.4%), que las personas que no hicieron nada,
con 48.8% (intervalo 43.8%-54%). De manera opuesta, en
relación con las razones que nada tienen que ver con la
calidad, las personas que no hicieron nada les dieron mayor
importancia, con 40.5% (intervalo 35.5%-45.5%), que aquellas que
acudieron al tegua o empírico, con 10.7% (intervalo
4.7%-16.7%), o a las terapias alternativas, con 13.3% (intervalo
1.1%-25.5%).
Otro aspecto interesante es que 40% de las
personas que acuden a las terapias alternativas (intervalo
22.5%-57.5%) dan un peso importante a las razones de calidad
técnica o eficiencia, frente a 3.7% de las que no hicieron
nada. Otro tanto sucede en el caso de las razones de oportunidad,
pues 10% de las personas que acudieron a medicinas alternativas les
dieron importancia frente a 19% de aquellas que acuden al tegua o
empírico.
Es importante destacar el alto porcentaje de
personas que está asistió al tegua o empírico
por problemas de accesibilidad y señalar cómo un
porcentaje considerable de personas asistió a terapias
alternativas por problemas relacionados con la calidad técnica
o eficiencia y con la oportunidad de los servicios de atención
médica.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Son altas las evaluaciones hechas en
relación con la oportunidad y la calidad (satisfacción)
de los servicios formales de salud o de atención médica
que demandaron y utilizaron las personas que estuvieron enfermas por
causa crónica o no crónica. Incluso fue un poco
más alta (84.7%) la proporción de personas que
encontró oportunos los servicios; 82.7% los calificó
como de buena calidad. En realidad la proporción de casos de
estrictamente mala calidad sólo fue mencionada por 3.1% de la
población.
Lo anterior tiende a indicar que los servicios
de salud producidos en el país corresponden a los
estándares esperados por la población. Sin embargo,
también cabe señalar la posibilidad de que en
relación con la oportunidad y, en alguna medida, con la
calidad (satisfacción), ese hecho pueda estar indicando que el
instrumento de encuesta tuviera poca capacidad para discriminar las
respuestas con el fin de reflejar correctamente la percepción
de los usuarios.
Se identificó un conjunto de factores o
variables que se asociaron tanto con las variaciones en la
oportunidad como con las variaciones en la calidad
(satisfacción), entre los que cabe destacar la
afiliación a la seguridad social. Otros factores, como el plan
de salud utilizado para acceder a la atención médica,
se asociaron únicamente con la oportunidad, y el que tiene que
ver con la entidad de afiliación, se asoció sólo
con la calidad o satisfacción.
La población que estuvo enferma por
causa crónica o no crónica y que no utilizó los
servicios de atención médica mencionó en 64.7%
de los casos razones para no hacerlo que de alguna manera se
asociaron con problemas en la calidad. Entre este tipo de razones las
más importantes son las dificultades que se pueden calificar
de accesibilidad como larga distancia hasta el oferente
(accesibilidad "geográfica"), falta de dinero (accesibilidad
"económica") y falta de credibilidad en los agentes de salud
(accesibilidad "cultural").
Las variaciones en las razones de no uso se
asociaron también con las siguientes variables o factores: a)
la afiliación: los no afiliados dieron más importancia
a las razones de acceso que los afiliados y estos últimos le
otorgaron más importancia a las razones que nada tienen que
ver con la calidad; b) el tipo de entidad de afiliación: los
afiliados a los sistemas especiales dan más importancia a la
accesibilidad que aquellos que están afiliados a las EPS,
cajas de previsión y de compensación, y estos
últimos privilegiaron las razones que nada tienen que ver con
la calidad; c) el tipo de régimen de afiliación:
mientras los afiliados al régimen subsidiado atribuyeron
más importancia a las razones de accesibilidad, los del
régimen contributivo la dieron a las razones que nada tienen
que ver con la calidad; d) el tipo de recurso utilizado: si bien es
cierto que estaba más asociado con las razones de
accesibilidad, también lo es que no dejan de pesar las razones
que nada tienen que ver con la calidad para justificar la no
asistencia a los servicios formales de salud.
Es importante destacar el porcentaje alto de
los que asisten al tegua o empírico por razones de
accesibilidad y cómo un porcentaje considerable asiste a
terapias alternativas por problemas de calidad técnica y de
oportunidad de los servicios de atención
médica.
Lo anterior se constituye en una serie de
evidencias directas e indirectas de problemas relacionados con la
calidad en la seguridad social que resultarían ser muy altas,
más altas de lo que corrientemente se ha podido evidenciar.
Las demoras o la regular y mala calidad de los servicios (evidencia
directa) junto con la población afiliada que no usó su
afiliación o bien acudió a otras vías de acceso
a la atención médica o simplemente no los usó
(evidencias indirectas), pudo corresponder a 40% de los afiliados. En
este punto es importante plantearse la pregunta de si la encuesta
tenía la capacidad para revelar de manera idónea los
problemas de calidad cuando entre los servicios y los usuarios
intervienen entidades que actúan como mediadoras. Las
evidencias indirectas, en particular, podrían estar sugiriendo
que el propio Sistema de Seguridad Social en Salud podría
estar causando dificultades que se reflejan en la actitud de los
usuarios o que simplemente no ha podido resolverlas.
Finalmente, cabe mencionar que algunos de los
resultados en relación con la oportunidad, la calidad
(satisfacción) y las razones de no uso presentados
aquí, coinciden, en los aspectos correspondientes, con los
obtenidos y divulgados por la Misión
Social6. Hay concordancia en
señalar la alta calificación dada por la
población a los servicios de atención médica, en
la apreciación de las causas para no utilizar esos servicios y
en revelar que hay una menor calificación de la calidad en los
servicios prestados a través de la seguridad social (la
Misión dio énfasis, más que a la seguridad
social, al Instituto de Seguros Sociales). Pero vale la pena
señalar que en el presente estudio se logró, por una
parte, indicar que el problema de la seguridad social puede ser mayor
de lo que se cree y, por la otra, penetrar en la
identificación de los factores asociados con los tres aspectos
estudiados: la oportunidad, la calidad (satisfacción) y las
razones de no uso.
REFERENCIAS
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Salud: Ley 100 de 1993. Tomos I y II. Santa Fe de Bogotá,
1995.
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JAMA 1988; 260: 1743-1748.
- Jencks SF, Wilensky GR. The health care quality improvement
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1992; 268: 900-903.
- Robinson JC, Casalino LP. Vertical integration and
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- Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco TL (eds.).
Through the patient's eyes: understanding and promoting
patient-centered care. San Francisco: Jossey-Bass, 1993.
- Departamento Nacional de Planeación. Análisis
de las encuestas de calidad de vida para evaluar el impacto del nuevo
Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia: 1993-1997.
Bogotá, octubre de 1998.
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