Revista Colombia Médica, Vol. 33, No. 1, 2002, pp. 41-42
Utilidad del laboratorio en el control
de las dislipidemias
Jaime Arturo Mejía,
M.D.
Médico
Patólogo, Jefe de la Sección IPS Ambulatorio de
COMFANDI, Cali
Code Number: rc02009
En mayo de 2002 el Programa Nacional de
Educación en Colesterol (NCEP por sus siglas en inglés)
de los Estados Unidos de América produjo la tercera
versión del Informe del Panel para Tratamiento del Adulto
(ATP, siglas en inglés). Las recomendaciones del ATPIII
están orientadas a lograr un impacto en la reducción de
la morbimortalidad por enfermedad coronaria del corazón
(ECC).
En el ATPI que se produjo en 1988, se
recomendó el filtrado (= tamizaje) inicial con colesterol
total (CT) y se enfocó la prevención primaria de la ECC
en quienes tenían aumentado el colesterol de
lipoproteína de baja densidad (LDL-C, siglas en
inglés). Los valores de corte se debían interpretar de
acuerdo con la evaluación de riesgo: > 160 mg/dl en
individuos sin otro riesgo aparente y 130-159 mg/dl en aquellos con
dos o más factores de riesgo.
En el ATPII de 1993 se consideró que
también un colesterol de lipoproteína de alta densidad
(HDL-C, siglas en inglés) se debería tener en cuenta
como factor de riesgo y se adicionó que para los individuos
con una ECC establecida, el punto de corte de LDL-C debería
ser de 100 mg/dl.
La propuesta del ATPIII es hacer una terapia
más enérgica que incluye cambios en el estilo de vida y
manejo con medicamentos. Por esta amplia razón las
definiciones de riesgo al síndrome metabólico, la
diabetes y los equivalentes de la ECC, siguen el estudio de
Framingham. Estos equivalentes de la ECC son los factores de riesgo
que en el estudio de Framingham demostraron una probabilidad alta de
asociarse con la ECC en 10 años. Además ATPIII regresa
al filtro con un perfil de lipoproteínas (TC, LDL-C, HDL-C y
triglicéridos) y un marcador calculado, diferente al antiguo
índice arterial: no-HDL-C.
Los mayores factores de riesgo son: tabaquismo,
hipertensión, bajo HDL-C, historia familiar de ECC prematura y
edad avanzada (mayores de 45 años en hombres y de 55 en
mujeres).
Los cambios en estilo de vida sugeridos son:
control del sobrepeso, ejercicio y modificaciones en la dieta. La
dieta debe contener un mínimo de grasas saturadas y aumentar
el consumo de estanoles/esteroles de origen vegetal.
Para que el perfil de lipoproteínas sea
válido se debe tomar en completo ayuno, como método de
filtro; el ATPIII sugiere que se haga cada 5 años en adultos y
se debe hacer en todo paciente hospitalizado por un episodio
coronario dentro de las primeras 24 horas.
El LDL-C se puede medir directamente, lo que no
es usual, por métodos de beta-cuantificación. Sin
embargo, esta metodología que requiere una
ultracentrifugación especial, es engorrosa, cara, y poco
práctica. Normalmente el LDL-C se informa por cálculo
de la fórmula de Friedwald, pero ésta no tiene validez
cuando la concentración de triglicéridos (TG) supera
los 400 mg/dl. Como el seguimiento requiere mediciones de LDL-C se
están perfeccionando los métodos homogéneos
directos, cuyo uso todavía no se ha impuesto en Colombia. Es
necesario estudiar el impacto en costos que la adopción de
tales métodos y guías como la sugerida en el ATPIII
tendrían en el sistema colombiano.
Las modificaciones en los puntos de corte de
medición de los análisis requiere una revisión
conjunta por profesionales médicos y de
laboratorio.
Una segunda meta de la terapia está en
la intervención temprana de la hipertrigliceridemia, que
según la evidencia actual es aterogénica. De este modo
el seguimiento de pacientes que hayan alcanzado las metas de LDL-C
pero cuyos TG permanezcan altos (por encima de 200 mg/dl) se
haría por medio de la evaluación combinada de
lipoproteínas con fracción B, LDL-C y VLDL-C, en otras
palabras, se podría hacer por simple diferencia entre TC y
HDL-C. El punto de monitoreo para este indicador llamado no-HDL-C,
sería 30 puntos por encima del punto estimado para LDL-C. De
este modo el laboratorio necesita manejar también la
información de evaluación de riesgo de los pacientes.
Como se trata de una conclusión no proferida por el panel
ATPIII, no sería mala idea que los laboratorios pasaran a ser
entes más activos en el estudio de pacientes y podrían
hacer la evaluación primaria de riesgo si aplican un
análisis estándar y las mediciones pertinentes antes
que el individuo pase a consulta.
El laboratorio clínico representa un
papel cada vez más importante en la evaluación y
seguimiento del riesgo cardiovascular; son varios los marcadores que
se suman a las estrategias de intervención en tal riesgo:
lipoproteína (a) [Lp(a)], homocisteína (útil en
casos de asociación familiar de ECC temprana), proteína
reactiva C. Esta última ha venido a ser un predictivo
independiente de eventos coronarios futuros en hombres y mujeres
sanos en apariencia.
En conclusión las guías ATPIII
del NCEP introducen cambios importantes en el papel del laboratorio
clínico, así:
- Modificación de los
puntos de corte para LDL-C, HDL-C y TG.
- Introducción del indicador
no-HDL-C
- Incorporación del puntaje
Framingham para evaluar el riesgo de ECC.
- Exige que la precisión de
mediciones y los métodos se ajusten a variaciones menores pues
los rangos son más estrechos.
- Se aumentará el número de
solicitudes de perfiles lipídicos e intervenciones
terapéuticas.
- Es posible que aumente la
identificación de otros marcadores de riesgo.
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